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士兵提干材料:应征公民体格检查表样式参考

2017年02月10日 点击:27,703 次

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应征公民体格检查表

  姓名________

  国防部征兵办公室制

  _____省(市、区)_____ 县(市、区)

姓     性  别    出生日期  

文化程度   民     婚姻状况  
职     身份证号  
毕业学校或工作单位  
现住址  乡(镇、街道)            村(号)

身高         cm    体重        kg    签名: 医师意见

签名:

病    
头颈部   脊     
胸、腹部   四肢关节  
泌尿、生殖   肛     
皮肤、文身   其     

血压       mmHg   签名:      口吃   签名: 医师意见

签名:

病    
心   心率       次/分
  腹    
神     其    

右   裸眼视力        矫正视力       矫正度数 签名:
左   裸眼视力        矫正视力       矫正度数
色   □正常  □色弱  □色盲  □单色识别能力异常 医师意见

签名:

病    
眼    

听  右耳    m左耳    m 嗅觉 □正常 □迟钝 □丧失 签名:
病    医师意见

签名:

 
 
咽喉  
耳气压功能                 鼓膜情况

龋齿         牙周炎         咬牙 医师意见

签名:

缺齿         牙列不齐       其他

血常规 签名:
ALT                CR            UREA
HBsAg                 HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品         尿HCG         (血清HCG)
粪便常规

机检结果 类型 数学能力 S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant
                       
言语能力 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
                     
机检签名 纸笔测验结论及签名 结构性访谈结论及签名 情境测验结论及签名
       
综合结论                                签名:
胸部X线   医师意见

签名:

 

心电图

  医师意见

签名:

 

腹部B超

  医师意见

签名:

妇科B超  

病      医师意见

签名:

疾     
月 经  初潮              末次月经
 

主检医师意见

 

主检医师签名:           

年    月   日      

 

体格结果及结论

 

         县(市、区)人民政府征兵办公室    

体检专用章             

    年    月   日    

备     
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